Ansökan

För att ansöka skriver du ut och fyller i formulär, samt bifogar personbevis.

Samtyckesdokument

Information om sökande

1. Namn *

Personnummer *

2. Adress *

3. Yrke el sysselsättning *

4. Folkbokföringsadress *

Kommun *

5. Telefon *

Mailadress *

6. Hur är den sökande släkt med C.P.A: Hallbäck? *

7. Om sökanden är Omyndig:

8. Tillhör sökanden Svenska Kyrkan och döpt? *

Nej

9. Är sökanden yrkesmilitär? *

Nej

10. Har sökanden varit föremål för personlig konkurs? *

Nej

11. Fråga 9 besvaras av den som söker understöd till följd av sjukdom.

Anser sig sökanden på grund av sjukdom ur stånd att genom arbete försörja sig?

Vilka besvär medför sjuk-domen? Är sökanden i behov av särskild vård?

Hur mycket är arbetsförmågan nedsatt?

12. Vid beviljad pension. Konto till sökande för utbetalning. Med sökande avses även omyndig person.

Clearingnummer *

Kontonummer *

Bilagor

Personbevis *

Inkomstuppgift *

Studieintyg

Läkarintyg

Datahantering

info samtyckesblanket

Samtyckesdokument

Medgivande om datalagring *

Jag har läst informationen om behandling av personuppgifter och lämnar mitt uttryckliga samtycke till behandlingen enligt ovan

Sanningsenliga uppgifter *

Jag lovar på heder och samvete att jag svarat på formulärets frågor sanningsenligt och att alla uppgifter jag lämnat är riktiga. Jag är också medveten om att jag kan bli återbetalningsskyldig för alla belopp jag har erhållet av stiftelsen på felaktiga grunder.